医保外地居住申报表
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时间：2010-11-15
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达州市医保局城镇职工
外地居住选择定点医院药店申报表
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姓 名
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性 别
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年 龄
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单 位
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身份证
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外地居住
地址
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联系电话
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选择不同等级医院
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名 称
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等级
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名 称
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等级
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名 称
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等级
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选择药店名称
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外地居住医务医保部门意见
（签章）
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名 称
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名 称
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（签章）
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（签章）
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说明：1、可选择外地居住地定点医院2-3家，原则上一、二和三级医院各一家，药店1-2家，完善本表手续后交回本地医保局，自己留复印件；2、住院医疗费报账凭出院证明、发票、费用清单、处方住院病历复印件等；药店门诊费报账凭发票、处方。每次报账附本表复印一份。
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